186810, Республика Карелия, г.Питкяранта, ул. Горького, д.49
8(81433)4-35-16 ; +7 (960) 213-01-01
pitkyaranta@zdrav10.ru

Анкета диспансеризации для возраста 75 лет и старше


Скачать в PDF

Дата обследования (день, месяц, год):

Ф.И.О.:Пол:
Дата рождения (день, месяц, год):Полных лет:
Поликлиника №Врач/фельдшер:

 
1.1.   гипертоническая        болезнь,    повышенное         артериальное давление (артериальная гипертония)?ДаНет
 Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения давления?ДаНет
 1.2.сахарный диабет или повышенный уровень глюкозы (сахара) в крови?ДаНет
 Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня сахара?ДаНет
 1.3. злокачественное новообразование?ДаНет
 Если «Да», то какое   ?
 1.4. повышенный уровень холестерина?ДаНет
 Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня холестерина?ДаНет
 1.5. перенесенный инфаркт миокарда?ДаНет
 1.6. перенесенный инсульт?ДаНет
 1.7. хронический бронхит или бронхиальная астма?ДаНет
2Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору или спе ите, или при выходе из теплого помещения на холодный воздух, боль или ощущение давления, жженияили тяжести за грудиной или в левой половине груднойклетки, с распространением в левую руку?ДаНет
3Если «Да», то проходит ли эта боль в покое через 10-20 мин или через 2-5 мин после приема нитроглицерина?ДаНет
4Возникала ли у Вас резкая слабость в одной руке и/или ноге так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать состула, пройтись по комнате?ДаНет
5Возникало ли у Вас внезапное без понятных причин кратковременное   онемение  в        одной         руке, ноге  илиполовине лица, губы или языка?ДаНет
6Возникала         у Вас когда-либо внезапно кратковременнаяпотеря зрения на один глаз?ДаНет
7Бывают ли у Вас отеки на ногах к концу дня?ДаНет
8Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день)ДаНет
9Были ли у Вас переломы при падении с высоты своего роста,при ходьбе по ровной поверхности или перелом без видимой причины, в т.ч. перелом позвонка?ДаНет
10Считаете ли Вы, что Ва рост заметно снизился за последниегоды?ДаНет
11Присутствует ли в Ва ем ежедневном рационе 2 и более порции фруктов или овощей? (1 порция =200 гр. овощей или= 1 фрукт среднего размера)ДаНет
12Употребляете ли Вы белковую пищу (мясо, рыбу, бобовые, молочные продукты)3 раза или более в неделю?ДаНет
13Тратите ли Вы ежедневно на ходьбу, утреннюю гимнастику идругие физические упражнения 30 минут и более?ДаНет
14Были ли у Вас случаи падений за последний год?ДаНет
15Испытываете     ли     Вы    существенные         ограничения      вповседневной жизни из-за снижения зрения?ДаНет
16Испытываете     ли     Вы    существенные         ограничения      вповседневной жизни из-за снижения слуха?ДаНет
17Чувствуете         ли     Вы    себя  подавленным,         грустным  иливстревоженным в последнее время?ДаНет
18Страдаете ли Вы недержанием мочи?ДаНет
19Испытываете ли Вы затруднения при перемещении по дому,улице (ходьба на 100 м), подъем на 1 лестничный пролет?ДаНет
20Есть  ли     у        Вас   проблемы с       памятью,         пониманием,ориентацией или способностью планировать?ДаНет
21Считаете ли Вы, что заметно похудели за последнее время(не менее 5 кг за полгода)?ДаНет
22Если Вы похудели, считаете ли Вы, что это связано соспециальным    соблюдением    диеты        или         увеличением физической активности?ДаНет
23Если Вы похудели, считаете ли Вы, что это связано соснижением аппетита?ДаНет
24Сколько    лекарственных препаратов         Вы         принимаетеежедневно или несколько раз в неделю?До 55 и более