186810, Республика Карелия, г.Питкяранта, ул. Горького, д.49
8(81433)4-35-16 ; +7 (960) 213-01-01
pitkyaranta@zdrav10.ru

Анкета диспансеризации до 75 лет

Скачать в PDF

Дата обследования (день, месяц, год):
Ф.И.О.:Пол:
Дата рождения (день, месяц, год):Полных лет:
Поликлиника №Врач/фельдшер:
1Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется  
 1.1.гипертоническая болезнь (повышенное артериальное давление)?ДаНет
 Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения давления?ДаНет
 1.2.ишемическая болезнь сердца (стенокардия)?ДаНет
 1.3.цереброваскулярное заболевание (заболевание сосудов головного мозга)?ДаНет
 1.4.хроническое заболевание бронхов или легких (хронический бронхит, эмфизема, бронхиальная астма)?ДаНет
 1.5. туберкулез (легких или иных локализаций)?ДаНет
 1.6.сахарный диабет или повышенный уровень сахара в крови?ДаНет
 Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня сахара?ДаНет
 1.7.заболевания желудка (гастрит, язвенная болезнь)?ДаНет
 1.8. хроническое заболевание почек?ДаНет
 1.9. злокачественное новообразование?ДаНет
 Если «Да», то какое?
 1.10. повышенный уровень холестерина?ДаНет
 Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня холестерина?ДаНет
2Был ли у Вас инфаркт миокарда?ДаНет
3Был ли у Вас инсульт?ДаНет
4Был ли инфаркт миокарда или инсульт у Ва ших близких родственников в молодом или среднем возрасте (до 65 лет уматери или родных сестер или до 55 лет у отца или родных братьев)?ДаНет
5Были ли у Ва их близких родственников в молодом или среднем возрасте злокачественные новообразования (желудка, кишечника, толстой или прямой кишки, полипоз желудка, кишечника, предстательной железы, молочной железы, матки, опухоли других локализаций) или семейный аденоматоз диффузный полипоз) толстой кишки? (нужное подчеркнуть)ДаНет
6Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору или спеш ите, или при выходе из теплого помещения на холодный воздух, боль или ощущение давления, жжения или тяжести за грудиной или в левой половине грудной клетки, с распространением в левую руку?ДаНет
7Если Вы останавливаетесь, исчезает ли эта боль (ощущения) в течение 10 минут? (нужное подчеркнуть)
Да, исчезает самостоятельно Да, исчезает после приема нитроглицеринаНет
8Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке (ноге) либо руке и ноге одновременно так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате?ДаНет
9Возникало ли у Вас когда-либо внезапное без явных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка?ДаНет
10Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз?ДаНет
11Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением мокроты на протяжении примерно 3-х месяцев в году?ДаНет
12Бывают ли у Вас свистящие «хрипы» или «свисты» в грудной клетке с чувством затруднения дыхания или без?ДаНет
13Бывало ли у Вас когда-либо кровохарканье?ДаНет
14Беспокоят ли Вас боли в области верхней части живота (вобласти желудка), отрыжка, тошнота, рвота, ухудшение или отсутствие аппетита?ДаНет
15Бывает ли у Вас неоформленный (полужидкий) черный или дегтеобразный стул?ДаНет
16Похудели ли Вы за последнее время без видимых причин (т.е. без соблюдения диеты или увеличения физической активности и пр.)?ДаНет
17Бывает ли у Вас боль в области заднепроходного отверстия?ДаНет
18Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом?ДаНет
19Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день)ДаНет
20Если Вы курите, то сколько в среднем сигарет в день выкуриваете? сиг/день  
21Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)?До 30 минут30 минут и более
22Употребляете ли Вы ежедневно около 400 граммов (или 4-5 порций) фруктов и овощей (не считая картофеля)?ДаНет
23Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу,  не пробуя ее?ДаНет
24Принимали ли Вы за последний год психотропные или наркотические вещества без назначения врача?ДаНет
25Как часто Вы употребляете алкогольные напитки?  
 Никогда (0 баллов)Раз в месяц и реже (1 балл)2-4 раза в месяц (2 балла)2-3 раза в неделю (3 балла)> 4 раз в неделю (4 балла)
26Какое количество алкогольных напитков (сколько порций) вы выпиваете обычно заодин раз?1 порция равна ИЛИ 30 мл крепкого алкоголя (водки) ИЛИ 100 мл сухого вина ИЛИ 300 мл  пива
 1-2 порции (0 баллов)3-4 порции (1 балл)5-6 порций (2 балла)7-9 порций (3 балла)> 10 порций (4 балла)
27Как часто Вы употребляете за один раз 6 или более порций?6 порций равны ИЛИ 180 мл крепкого алкоголя (водки) ИЛИ 600 мл сухого вина ИЛИ 1,8 л  пива
 Никогда (0 баллов)Раз в месяц и реже (1 балл)2-4 раза в месяц (2 балла)2-3 раза в неделю (3 балла)> 4 раз в неделю (4 балла)
 ОБЩАЯ СУММА БАЛЛОВ в ответах на вопросы №№ 25-27 равна баллов